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無極縣應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書式樣
無極縣應(yīng)急管理局
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書式樣
1 立案審批表
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
立案審批表
（ ）應(yīng)急立〔 〕 號(hào)
案由
案件來源 時(shí)間
案件名稱
當(dāng)事人 電話
當(dāng)事人基本情況
當(dāng)事人地址 郵政編碼
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案件基本情況：
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承辦人意見：
承辦人（簽名）： 證號(hào)：
證號(hào)：
年 月 日
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審核意見
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審核人： 年 月 日
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審批意見
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審批人： 年 月 日
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2 現(xiàn)場(chǎng)檢查方案
1.文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
現(xiàn)場(chǎng)檢查方案
（ ）應(yīng)急檢查〔 〕 號(hào)
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被檢查單位
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地址
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聯(lián)系人
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所屬行業(yè)
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檢查時(shí)間
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行政執(zhí)法 人員
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檢查內(nèi)容
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檢查方式
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審核意見
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審核人： 年 月 日
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審批意見
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審批人： 年 月 日
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備注
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3 現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄
（ ）應(yīng)急現(xiàn)記〔 〕 號(hào)
被檢查單位：
地址：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
檢查場(chǎng)所：
檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分
我們是 應(yīng)急管理局行政執(zhí)法人員 、 ，證件號(hào)碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）。現(xiàn)依法對(duì)你單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，請(qǐng)予以配合。
檢查情況：
檢查人員（簽名）： 、
被檢查單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽名）：
年 月 日
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續(xù)頁
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4 現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書
（ ）應(yīng)急現(xiàn)決〔 〕 號(hào)
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)你（單位）有下列違法違規(guī)行為和事故隱患：
1． ；
2． ；
3． 。（此欄不夠，可另附頁）
以上存在的問題無法保證安全生產(chǎn)，依據(jù)
的規(guī)定，現(xiàn)作出如下現(xiàn)場(chǎng)處理決定：
1． ；
2． ；
3． 。（此欄不夠，可另附頁）
如果不服本決定，你（單位）可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者
申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號(hào)：
證號(hào)：
被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽名）：
××應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交被檢查單位。
共 頁 第 頁
5 責(zé)令限期整改指令書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
責(zé)令限期整改指令書
（ ）應(yīng)急責(zé)改〔 〕 號(hào)
：
經(jīng)查，你單位存在下列問題：
1．
2．
3．
（此欄不夠，可另附頁）。
現(xiàn)責(zé)令你單位對(duì)上述第 項(xiàng)問題于 年 月 日前整改完畢，達(dá)到有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求。由此造成事故的，依法追究有關(guān)人員的責(zé)任。
整改期間，你單位應(yīng)當(dāng)采取措施，確保安全生產(chǎn)。對(duì)安全生產(chǎn)違法行為，將依法予以行政處罰。
如果不服本指令，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者
申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本指令不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號(hào)：
證號(hào)：
被檢查單位負(fù)責(zé)人（簽名）：
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交被檢查單位。
共 頁 第 頁
6 整改復(fù)查意見書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
整改復(fù)查意見書
（ ）應(yīng)急復(fù)查〔 〕 號(hào)
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日作出了
的決定〔（ ）應(yīng)急 〔 〕第（ ）號(hào)〕，經(jīng)對(duì)你單位整改情況進(jìn)行復(fù)查，提出如下意見：
被復(fù)查單位負(fù)責(zé)人（簽名）：
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號(hào)：
證號(hào)：
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交被復(fù)查單位。
7 查封扣押決定書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
查封扣押決定書
（ ）應(yīng)急查扣〔 〕 號(hào)
：
本機(jī)關(guān)在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)你單位（現(xiàn)場(chǎng)）存在下列問題：
以上存在的問題無法保障安全生產(chǎn)，依據(jù) ，決定采取以下行政強(qiáng)制措施：
實(shí)施以上行政強(qiáng)制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押清單見附件。
如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本指令不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。
附件：《查封扣押（場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物）清單》第 號(hào)
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交當(dāng)事人。
8 查封扣押（場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物）清單
8 查封扣押（場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物）清單
1. 文書式樣。
查封扣押（場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物）清單
第 號(hào)
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編號(hào)
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名稱
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規(guī)格（型號(hào)）或者地址
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單位
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數(shù)量或者面積
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備注
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（此頁不夠，可另附頁）
當(dāng)事人（簽名或者蓋章）： 年 月 日
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法人員（簽名 ）： 證號(hào) 年 月 日
證號(hào) 年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交當(dāng)事人。
9 延長(zhǎng)查封扣押期限決定書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
延長(zhǎng)查封扣押期限決定書
（ ）應(yīng)急查扣延期〔 〕 號(hào)
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日根據(jù)《查封扣押決定書》〔（ ）應(yīng)急查扣 號(hào)〕對(duì)你（單位）的 作出了 的行政強(qiáng)制措施。因 ，依據(jù)《中華人民共和國行政強(qiáng)制法》第二十五條的規(guī)定，決定將以上行政強(qiáng)制措施的期限延長(zhǎng)至 年 月 日。
附件：《查封扣押（場(chǎng)所、設(shè)施、財(cái)物）清單》第號(hào)
如果不服本決定，你（單位）可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交當(dāng)事人。10 查封扣押處理決定書
1.文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
查封扣押處理決定書
（ ）應(yīng)急查扣處〔 〕 號(hào)
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日根據(jù)《查封扣押決定書》〔（ ）應(yīng)急查扣〔 〕 號(hào)〕，對(duì)你（單位）的 作出了 的行政強(qiáng)制措施。依據(jù) 的規(guī)定，現(xiàn)作出以下處理決定： 。
如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi) 人民政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交當(dāng)事人。11 停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）決定書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）決定書
（ ）應(yīng)急停供決〔 〕 號(hào)
:
因你單位存在重大生產(chǎn)安全事故隱患，本機(jī)關(guān)于 年 月 日依法對(duì)你單位作出了 的決定，你單位未執(zhí)行以上決定，沒有及時(shí)消除事故隱患，存在發(fā)生生產(chǎn)安全事故現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)。為保障安全生產(chǎn)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十七條第一款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定自 年 月 日 時(shí) 分起，對(duì)你單位采取 措施，強(qiáng)制你單位履行決定。
你單位依法履行行政決定、采取相應(yīng)措施消除事故隱患的，本機(jī)關(guān)將及時(shí)通知有關(guān)單位解除上述有關(guān)措施。
如果不服本決定，你（單位）可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交當(dāng)事人。12 停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
停止供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知書
（ ）應(yīng)急停供通〔 〕 號(hào)
:
因 存在重大生產(chǎn)安全事故隱患，本機(jī)關(guān)于 年 月 日依法對(duì)該單位作出了 的決定，該單位未執(zhí)行以上決定，沒有及時(shí)消除事故隱患，存在發(fā)生生產(chǎn)安全事故現(xiàn)實(shí)危險(xiǎn)。為保障安全生產(chǎn)，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十七條第一款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)該單位采取
措施，強(qiáng)制其履行決定。請(qǐng)你單位于 年 月 日 時(shí) 分對(duì)該單位 ，請(qǐng)給予配合。
該單位依法履行行政決定、采取相應(yīng)措施消除事故隱患的，本機(jī)關(guān)將及時(shí)通知你單位解除有關(guān)措施。
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交相關(guān)單位。13 恢復(fù)供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
恢復(fù)供電（供應(yīng)民用爆炸物品）通知書
（ ）應(yīng)急恢復(fù)通〔 〕 號(hào)
:
本機(jī)關(guān) 年 月 日依法對(duì) 作出了停止 的措施，該單位已于 年 月 日依法履行了相關(guān)行政決定、采取相應(yīng)措施消除事故隱患，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十七條第二款規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)該單位解除 措施。請(qǐng)你單位于 年 月 日 時(shí) 分對(duì)該單位給予恢復(fù) ，請(qǐng)給予配合。
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交相關(guān)單位。14 詢問通知書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
詢問通知書
（ ）應(yīng)急詢〔 〕 號(hào)
：
因 ，請(qǐng)你（單位）于 年 月 日 時(shí)到 接受詢問調(diào)查，來時(shí)請(qǐng)攜帶下列證件材料（見打√處）：
□身份證
□營業(yè)執(zhí)照
□法定代表人身份證明或者委托書
□
如無法按時(shí)前來，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系。
應(yīng)急管理部門地址：
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交被詢問人。
15 調(diào)查詢問筆錄
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
調(diào)查詢問筆錄
調(diào)查詢問時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分 第 次詢問
調(diào)查詢問地點(diǎn)
被調(diào)查詢問人姓名 性別 年齡 身份證號(hào)
工作單位 職務(wù)
聯(lián)系地址： 電話
承辦人 單位及職務(wù)
承辦人 單位及職務(wù)
記錄人 單位及職務(wù)
其他參與人員
我們是 應(yīng)急管理局的行政執(zhí)法人員 、 ，證件號(hào)碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）。我們依法就 有關(guān)問題向您了解情況，您有如實(shí)回答問題的義務(wù)，也有陳述、申辯和申請(qǐng)回避的權(quán)利。您聽清楚了嗎？
調(diào)查詢問記錄：
承辦人（簽名）： 、 記錄人（簽名）：
被調(diào)查詢問人（簽名）：
年 月 日
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承辦人（簽名）： 、 記錄人（簽名）：
被調(diào)查詢問人（簽名）： 年 月 日
共 頁 第 頁
16 勘驗(yàn)筆錄
16 勘驗(yàn)筆錄
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
勘驗(yàn)筆錄
（ ）應(yīng)急勘〔 〕 號(hào)
勘驗(yàn)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分
勘驗(yàn)場(chǎng)所 天氣情況
勘驗(yàn)人 單位及職務(wù)
勘驗(yàn)人 單位及職務(wù)
當(dāng)事人 單位及職務(wù)
當(dāng)事人 單位及職務(wù)
被邀請(qǐng)人 單位及職務(wù)
記錄人 單位及職務(wù)
我們是 應(yīng)急管理局的行政執(zhí)法人員 、 ，證件號(hào)碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）。現(xiàn)依法進(jìn)行勘驗(yàn)檢查，請(qǐng)予以配合。
勘驗(yàn)情況：
本頁填寫不下的內(nèi)容，可另附頁；需要繪制勘驗(yàn)圖的，應(yīng)當(dāng)另附頁。 共 頁 第 頁
續(xù)頁
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勘驗(yàn)人（簽名）： 勘驗(yàn)人（簽名）：
當(dāng)事人（簽名）： 聯(lián)系方式：
當(dāng)事人（簽名）： 聯(lián)系方式：
被邀請(qǐng)人（簽名）： 記錄人（簽名）：
本頁填寫不下的內(nèi)容，可另附頁；需要繪制勘驗(yàn)圖的，應(yīng)當(dāng)另附頁。 共 頁 第 頁
17 抽樣取證憑證
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
抽樣取證憑證
（ ）應(yīng)急抽〔 〕 號(hào)
被抽樣取證人（單位） 現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人
地址 聯(lián)系電話 郵編
抽樣取證時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分
抽樣地點(diǎn)
依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款規(guī)定，對(duì)你（單位）的下列物品進(jìn)行抽樣取證。
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序號(hào)
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證據(jù)物品名稱
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規(guī)格及批號(hào)
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數(shù)量
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現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽名）：
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號(hào)：
證號(hào)：
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交被抽樣取證單位。
18 先行登記保存證據(jù)通知書
18 先行登記保存證據(jù)通知書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
先行登記保存證據(jù)通知書
（ ）應(yīng)急先保通〔 〕 號(hào)
：
你（單位）涉嫌行為。為確保調(diào)查取證工作，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，本行政機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）的有關(guān)證據(jù)（證據(jù)名稱、數(shù)量等詳見附后清單）采取先行登記保存措施。
注意事項(xiàng)：
1.對(duì)先行登記保存的證據(jù)，本行政機(jī)關(guān)將在7日內(nèi)依法作出處理決定。請(qǐng)你（單位）于年月日到
接受對(duì)先行登記保存證據(jù)的處理決定。
2.對(duì)就地先行登記保存的證據(jù)，在本行政機(jī)關(guān)作出處理決定前，你（單位）負(fù)有妥善保管的義務(wù)，不得有短缺、滅失、損毀或者擅自移動(dòng)等改變證據(jù)物品的任何行為。
3.請(qǐng)核對(duì)證據(jù)清單后，簽字確認(rèn)。
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
被通知人或者被通知單位負(fù)責(zé)人（簽名）：
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交被取證人（單位）。
先行登記保存證據(jù)清單
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序號(hào)
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證據(jù)名稱
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規(guī)格型號(hào)
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產(chǎn)地
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成色
（品級(jí)）
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單位
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價(jià)格
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數(shù)量
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備注
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上述物品經(jīng)核無誤。
被通知人或者被通知單位負(fù)責(zé)人（簽名）：
承辦人（簽名）：
承辦人（簽名）：
年 月 日
19 先行登記保存證據(jù)處理決定書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
先行登記保存證據(jù)處理決定書
（ ）應(yīng)急先保處〔 〕 號(hào)
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)你（單位）的
等物品進(jìn)行了先行登記保存〔文號(hào)：（ ）應(yīng)急先保通〔 〕 號(hào)〕。現(xiàn)依法對(duì)上述物品作出如下處理決定：
如果不服本決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交被取證人（單位）。
20 鑒定委托書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
鑒 定 委 托 書
（ ）應(yīng)急鑒〔 〕 號(hào)
：
因調(diào)查有關(guān)安全生產(chǎn)違法案件的需要，本行政機(jī)關(guān)現(xiàn)委托你單位對(duì)下列物品進(jìn)行鑒定。
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物品名稱
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規(guī)格型號(hào)
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數(shù)量
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備注
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鑒定要求：
請(qǐng)于 年 月 日前向本行政機(jī)關(guān)提交鑒定結(jié)果。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 。
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
鑒定結(jié)果請(qǐng)?zhí)岢鼍唧w鑒定報(bào)告書，并由鑒定人員簽名或者蓋章，加蓋鑒定機(jī)構(gòu)印章。21 行政處罰告知書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
行政處罰告知書
（ ）應(yīng)急告〔 〕 號(hào)
：
現(xiàn)查明，你（單位）存在下列行為：
以上事實(shí)主要證據(jù)如下：
以上行為違反了
的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定，擬對(duì)你（單位）作出 的行政處罰。
如對(duì)上述處罰有異議，根據(jù) 的規(guī)定，你（單位）有權(quán)在收到本告知書之日起3日內(nèi)向 應(yīng)急管理部門 ，逾期不提出申請(qǐng)的，視為放棄上述權(quán)利。
應(yīng)急管理部門地址：
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 郵政編碼：
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交當(dāng)事人。22 行政處罰聽證會(huì)通知書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
行政處罰聽證會(huì)通知書
（ ）應(yīng)急聽通〔 〕 號(hào)
：
根據(jù)你（單位）申請(qǐng)，關(guān)于 一案，現(xiàn)定于 年 月 日 時(shí) 分在 （公開、不公開）舉行聽證會(huì)議，請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)出席。
聽證主持人姓名 職務(wù)
聽 證 員 姓 名 職務(wù)
聽 證 員 姓 名 職務(wù)
書 記 員 姓 名 職務(wù)
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條規(guī)定，你（單位）可以申請(qǐng)聽證主持人回避。
注意事項(xiàng)：
1.請(qǐng)事先準(zhǔn)備相關(guān)證據(jù)，通知證人和委托代理人準(zhǔn)時(shí)參加。
2.委托代理人參加聽證的，應(yīng)當(dāng)在聽證會(huì)前向本行政機(jī)關(guān)提交授權(quán)委托書等有關(guān)證明。
3.申請(qǐng)延期舉行的，應(yīng)當(dāng)在舉行聽證會(huì)前向本行政機(jī)關(guān)提出，由本行政機(jī)關(guān)決定是否延期。
4.不按時(shí)參加聽證會(huì)且未事先說明理由的，視為放棄聽證權(quán)利。
特此通知。
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
應(yīng)急管理部門地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交申請(qǐng)聽證人。23 聽證筆錄
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
聽證筆錄
案件名稱
主持聽證機(jī)關(guān) 地點(diǎn)
聽證時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
主持人 聽證員 書記員
調(diào)查人員 證號(hào) 調(diào)查人員 證號(hào)
申請(qǐng)聽證人（個(gè)人）姓名 性別 年齡 工作單位（職務(wù)）
申請(qǐng)聽證人（單位）名稱
法定代表人/負(fù)責(zé)人 性別 年齡 職務(wù)
委托代理人 性別 年齡 工作單位（職務(wù)）
委托代理人 性別 年齡 工作單位（職務(wù)）
第 三 人
其他參與人員
聽證記錄：
申請(qǐng)聽證人或者其委托代理人（簽名）：
主持人（簽名）： 聽證員（簽名）： 書記員（簽名）：
年 月 日
共 頁 第 頁
續(xù)頁
續(xù)頁
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申請(qǐng)聽證人或者其委托代理人（簽名）：
主持人（簽名）： 聽證員（簽名）： 書記員（簽名）：
年 月 日
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本頁不夠，可另附頁。 共 頁 第 頁
24 聽證會(huì)報(bào)告書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
聽證會(huì)報(bào)告書
（ ）應(yīng)急聽報(bào)〔 〕 號(hào)
案件名稱
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主持人
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聽證員
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書記員
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聽證會(huì)基本情況摘要：（詳見聽證會(huì)筆錄，筆錄附后）
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主持人
意見
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主持人（簽名）：
年 月 日
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負(fù)責(zé)人
審核意見
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負(fù)責(zé)人（簽名）：
年 月 日
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25 行政處罰集體討論記錄
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
行政處罰集體討論記錄
（ ）應(yīng)急罰集〔 〕 號(hào)
案件名稱
討論時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
地點(diǎn)
主持人 匯報(bào)人 記錄人
出席人員姓名及職務(wù)：
討論內(nèi)容：
討論記錄：
結(jié)論性意見：
出席人員簽名：
26 案件處理呈批表
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
案件處理呈批表
（ ）應(yīng)急處呈〔 〕 號(hào)
案件名稱：
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當(dāng)事人
基本
情況
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被處罰單位
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地址
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法定代表人/負(fù)責(zé)人
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職務(wù)
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郵編
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被處罰人
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年齡
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性別
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所在單位
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單位地址
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家庭住址
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聯(lián)系電話
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郵編
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違法
事實(shí)
及處罰依據(jù)
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當(dāng)事人的申辯意見
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承辦人意見
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承辦人（簽名）： 、 年 月 日
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審核
意見
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審核人（簽名）：
年 月 日
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審批
意見
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審批人（簽名）：
年 月 日
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27 行政（當(dāng)場(chǎng)）處罰決定書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
行政（當(dāng)場(chǎng)）處罰決定書
（ ）應(yīng)急罰當(dāng)〔 〕 號(hào)
被處罰人： 性別： 年齡： 身份證號(hào)：
家庭住址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話：
所在單位： 職務(wù)： 單位地址：
被處罰單位：
地址： 郵政編碼：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
違法事實(shí)及證據(jù)：
（此欄不夠，可另附頁）
以上事實(shí)違反了 的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定，決定給予 的行政處罰。
罰款的履行方式和期限（見打√處）：
□當(dāng)場(chǎng)繳納
□自收到本決定書之日起15日內(nèi)繳至 ，賬號(hào) ，到期不繳每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。
如果不服本處罰決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府或者
申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議、不提起行政訴訟又不履行的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行或者依照有關(guān)規(guī)定強(qiáng)制執(zhí)行。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法人員（簽名）： 、
當(dāng)事人或者委托代理人（簽名）：
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交被處罰人（單位）。28 行政執(zhí)法決定法制審核意見書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
行政執(zhí)法決定法制審核意見書
（ ）應(yīng)急法審〔 〕 號(hào)
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案件名稱
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法審類型
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 一般行政執(zhí)法決定法制審核 |
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 重大行政執(zhí)法決定法制審核 |
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當(dāng)事人
基本情況
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公民
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（姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、住址）
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法人或者其他組 織
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（名稱、法定代表人或者負(fù)責(zé)人、地址、聯(lián)系電話）
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案件基本情況
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提交法制審核的人員/部門
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以下欄目由法制審核人員/部門填寫：
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法制審核意見
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按照相關(guān)文件規(guī)定，我處（辦、科）對(duì)你處（辦、科）提交的 一案進(jìn)行了法制審核。經(jīng)審核，提出以下意見：
1.
2.
法制審核人員/部門負(fù)責(zé)人：（簽字）
年 月 日
|
|
29 行政處罰決定書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
行政處罰決定書
（ ）應(yīng)急罰〔 〕 號(hào)
被處罰人： 性別： 年齡： 身份證號(hào)：
家庭住址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話：
所在單位： 職務(wù)： 單位地址：
被處罰單位：
地址： 郵政編碼：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
違法事實(shí)及證據(jù)：
（此欄不夠，可另附頁）
以上事實(shí)違反了
的規(guī)定，依據(jù) 的規(guī)定，決定給予
的行政處罰。
處以罰款的，罰款自收到本決定書之日起15日內(nèi)繳至 ，賬號(hào) ，到期不繳每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。
如果你單位不服本處罰決定，可以依法在60日內(nèi)向 人民政府 申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在6個(gè)月內(nèi)依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議、不提起行政訴訟又不履行的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行或者依照有關(guān)規(guī)定強(qiáng)制執(zhí)行。
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交被處罰人（單位）。
30 罰款催繳通知書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
罰款催繳通知書
（ ）應(yīng)急催〔 〕 號(hào)
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日發(fā)出 號(hào)《行政處罰決定書》，要求你（單位）于 年 月 日日前將罰款繳至 。因你單位至今未履行該處罰決定，依據(jù)《中華人民共和國行政強(qiáng)制法》第三十五條規(guī)定，現(xiàn)催告你（單位）履行以上決定，本機(jī)關(guān)將依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第一項(xiàng)，《中華人民共和國行政強(qiáng)制法》第四十五條的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3％加處罰款。
如有異議，依據(jù)《中華人民共和國行政強(qiáng)制法》第三十六條的規(guī)定，你（單位）有權(quán)在收到本催告書之日起3日內(nèi)向本機(jī)關(guān)提出陳述和申辯，逾期未提出的，視為放棄此權(quán)利。
地址：
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交被通知當(dāng)事人。
31 加處罰款決定書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
加處罰款決定書
（ ）應(yīng)急加罰〔 〕 號(hào)
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日發(fā)出 號(hào)《行政處罰決定書》，對(duì)你（單位）罰款 ，要求于 年 月 日前履行。你（單位）截至 年 月 日仍未履行該行政處罰決定，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第一項(xiàng)、《中華人民共和國行政強(qiáng)制法》第四十五條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）加處罰款 （大寫）。現(xiàn)要求你（單位）立即向 繳納依法加處的罰款。
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交當(dāng)事人。
32 延期（分期）繳納罰款批準(zhǔn)書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書 延期（分期）繳納罰款批準(zhǔn)書
（ ）應(yīng)急繳批〔 〕 號(hào)
：
年 月 日，本機(jī)關(guān)對(duì)你（單位）發(fā)出
號(hào)《行政處罰決定書》，作出了對(duì)你（單位）罰款
（大寫）的決定，現(xiàn)根據(jù)你（單位）的申請(qǐng)，本機(jī)關(guān)依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十二條的規(guī)定，同意你（單位）：
□延期繳納罰款。延長(zhǎng)至 年 月 日（大寫）止。
□分期繳納罰款。第 期至 年 月 日（大寫）前，繳納罰款 元（大寫）（每期均應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具本文書）。此外，尚有未繳納的罰款 元（大寫）。
代收機(jī)構(gòu)以本批準(zhǔn)書為據(jù)，辦理收款手續(xù)。
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交申請(qǐng)人。
33 文書送達(dá)回執(zhí)
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
文書送達(dá)回執(zhí)
（ ）應(yīng)急回〔 〕 號(hào)
案件名稱：
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受送達(dá)單位（個(gè)人）
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送達(dá)文書名稱、文號(hào)
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收件人簽名
或者蓋章
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送達(dá)
地點(diǎn)
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送達(dá)
日期
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送達(dá)
方式
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送達(dá)人
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應(yīng)急管理部門（印章）
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備注：
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注：1.一個(gè)案件各類文書的送達(dá)，統(tǒng)一使用一份送達(dá)回執(zhí)。
2.各類文書送達(dá)參照民事訴訟法有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。
3.他人代收的，由代收人在收件人欄內(nèi)簽名或者蓋章，并在備注欄內(nèi)注明與被送達(dá)人的關(guān)系；留置送達(dá)的，在備注欄說明情況，并由證明人簽字。
34 行政強(qiáng)制執(zhí)行事先催告書
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
行政強(qiáng)制執(zhí)行事先催告書
（ ）應(yīng)急執(zhí)行催告〔 〕 號(hào)
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)你（單位）作出的 尚未履行，你（單位）在法定期限內(nèi)未申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。依據(jù)《中華人民共和國行政強(qiáng)制法》第五十三條、第五十四條的規(guī)定，請(qǐng)你（單位）：
于 年 月 日前將罰款________元（大寫）、加處罰款________元（大寫），（合計(jì)：________元） 繳至________銀行。
立即履行以下行政決定： 。
如你（單位）不履行上述義務(wù)，本機(jī)關(guān)將依據(jù)《中華人民共和國行政強(qiáng)制法》第五十三條、第五十四條的規(guī)定，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交當(dāng)事人。
35 強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書
1.文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書
（ ）應(yīng)急強(qiáng)執(zhí)〔 〕 號(hào) 簽發(fā)人：
人民法院：
本行政機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)被申請(qǐng)執(zhí)行人 作出了 的行政決定（文號(hào)： ），被申請(qǐng)執(zhí)行人在法定的期限內(nèi)未履行該行政處罰決定。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十三條、第五十四條的規(guī)定，特申請(qǐng)貴院強(qiáng)制執(zhí)行。
附有關(guān)材料：
1.
2.
3.
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
36 案件移送書
1. 文書式樣：
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
案件移送書
（ ）應(yīng)急移〔 〕 號(hào)
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)
一案立案調(diào)查，因在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)
，故此案已超出本行政機(jī)關(guān)管轄范圍，根據(jù)
的規(guī)定，移送你單位對(duì)該案件進(jìn)一步審理，依法追究責(zé)任。
附該案件有關(guān)材料： 1. ××××××××××××××；
2. ××××××××××××××；
3. ××××××××××××××。
共 份 頁。
應(yīng)急管理部門（印章）
年 月 日
本文書一式兩份：一份由應(yīng)急管理部門備案，一份交被移送單位。37 行政執(zhí)法有關(guān)事項(xiàng)審批表
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
行政執(zhí)法有關(guān)事項(xiàng)審批表
（ ）應(yīng)急事審〔 〕 號(hào)
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案件名稱
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審批事項(xiàng)
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當(dāng)事人及基本情況
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公民
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姓名
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性別
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出生年月
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聯(lián)系電話
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住址
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法人或者其他組織
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名稱
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法定代表人或者負(fù)責(zé)人
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地址
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聯(lián)系電話
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案件基本情況
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提請(qǐng)審批的理由
及依據(jù)
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承辦人意見：
承辦人（簽名）： ××× 證號(hào)： ×××
××× 證號(hào)： ×××
年 月 日
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審核意見
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審核人： 年 月 日
|
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審批意見
|
審批人 年 月 日
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38 結(jié)案審批表
1. 文書式樣。
安全生產(chǎn)行政執(zhí)法文書
結(jié)案審批表
（ ）應(yīng)急結(jié)〔 〕 號(hào)
案件名稱：
|
當(dāng)事人基本情況
|
被處罰人（單位）
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地址
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法定
代表人
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職務(wù)
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郵編
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被處罰人
（個(gè)人）
|
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年齡
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性別
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所在單位
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單位地址
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家庭住址
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聯(lián)系電話
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|
郵編
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處理
結(jié)果
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執(zhí)行
情況
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承辦人（簽名）： 、 年 月 日
|
||||||
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審核意見
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審核人： 年 月 日
|
||||||
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審批意見
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審批人： 年 月 日
|
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39 案卷（首頁）
1. 文書式樣。
應(yīng)急管理局
安全生產(chǎn)違法案件案卷（首頁）
（ ）應(yīng)急案〔 〕 號(hào)
案件名稱：
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案由
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處理
結(jié)果
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立案： 年 月 日
結(jié)案： 年 月 日
承辦人：
歸檔日期： 年 月 日
歸檔號(hào)：
保存期限：
40 卷內(nèi)目錄
1. 文書式樣。
卷 內(nèi) 目 錄
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序號(hào)
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文件名稱及編號(hào)
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日期
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頁號(hào)
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備注
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