河北省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理

行政處罰裁量基準適用辦法

 

第一章  總  則

第一條  為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰行為，保障醫(yī)療保障行政部門合法、合理、適當行使行政處罰裁量權(quán)，保護公民、法人和其他組織的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕35號）等規(guī)定，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)，是指醫(yī)療保障行政部門在實施行政處罰時，根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定，綜合考慮違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度以及當事人主觀過錯等因素，決定是否給予行政處罰、給予行政處罰的種類和幅度的權(quán)限。

本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準，是指醫(yī)療保障行政部門對法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的具有行政裁量權(quán)的內(nèi)容進行細化、量化，形成的具體適用規(guī)則和標準。

第三條  本省行政區(qū)域內(nèi)的各級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，適用本辦法。

第四條  醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，遵循法定程序，保障行政相對人的合法權(quán)益。

第五條  醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)應(yīng)當符合法律目的，排除不相關(guān)因素的干擾，所采取的措施和手段應(yīng)當必要、適當。

第六條  醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當以事實為依據(jù)，行政處罰的種類和幅度應(yīng)當與違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度相當，與違法行為發(fā)生地的經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

違法事實、性質(zhì)、情節(jié)及社會危害后果等相同或者接近的違法行為，同一行政區(qū)域行政處罰的種類和幅度應(yīng)當基本一致。

第七條  對同一違法案件涉及的多個當事人實施行政處罰，應(yīng)當根據(jù)各當事人的違法情節(jié)及其在違法活動中所起的作用，分別確定相應(yīng)的處罰種類和處罰幅度。

第二章 行政處罰裁量權(quán)的適用

第八條  根據(jù)違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章行為的情節(jié)和社會危害程度輕重，將違法行為劃為“輕微違法行為”“一般違法行為”“較重違法行為”“嚴重違法行為”四個檔次，針對各類違法行為分別設(shè)定從輕處罰、一般處罰、較重處罰、從重處罰四個裁量檔次。

符合法定不予行政處罰、減輕行政處罰條件的，依法不予處罰、減輕處罰。

第九條  有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當不予處罰：

（一）未滿十四周歲的未成年人實施違法行為的；

（二）精神病人、智力殘疾人在不能辨認或者控制自己行為時實施違法行為的；

（三）違法事實不清，證據(jù)不足的；

（四）違法行為輕微并及時改正，未造成危害后果的；

（五）當事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯的，法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定；

（六）違法行為在兩年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長至五年。法律另有規(guī)定的除外。

前款規(guī)定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計算；違法行為有連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計算。

（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定其他依法不予處罰的情形。

第十條  對當事人的違法行為依法不予處罰的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當依法責令當事人改正違法行為并退回造成的醫(yī)療保障基金損失，對當事人進行教育并記錄在案；屬于不滿十四周歲的未成年人，責令監(jiān)護人加以監(jiān)管；屬于精神病人、智力殘疾人，應(yīng)當責令其監(jiān)護人嚴加看管和治療。

第十一條  有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當從輕或減輕處罰：

（一）已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實施違法行為的；

（二）主動消除或減輕基金使用違法行為危害后果的；

（三）受他人脅迫或者誘騙實施違法行為的；

（四）主動供述行政機關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線索或證據(jù)，并經(jīng)查證屬實的；

（五）積極配合行政機關(guān)查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據(jù)材料的；

（六）主動投案向行政機關(guān)如實交代違法行為的；

（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當從輕或減輕處罰的其他情形。

第十二條  有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以從輕或減輕處罰：

（一）尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的；

（二）初次違法且危害后果輕微并及時改正的；

（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

第十三條  有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當從重處罰：

（一）違法行為惡劣，造成嚴重危害后果的；

（二）責令改正拒不改正，或者一年內(nèi)實施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的；

（三）妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為的；

（四）故意轉(zhuǎn)移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù)，或者對舉報投訴人、證人打擊報復(fù)的；

（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當從重處罰的其他情形。

第三章 行政處罰裁量權(quán)的實施細則及程序

第十四條  醫(yī)療保障行政部門給予從輕處罰、一般處罰、較重處罰、從重處罰的，應(yīng)當在法定行政處罰種類和幅度內(nèi)，選擇相應(yīng)的行政處罰；給予減輕處罰的，依法在法定行政處罰的最低限度以下作出，但不得低于法定最低處罰金額或倍數(shù)的30%。

第十五條  對當事人的同一個違法行為，不得給予兩次以上罰款的行政處罰。同一違法行為違反多個法律規(guī)范應(yīng)給予罰款處罰的，按照罰款數(shù)額高的規(guī)定處罰。

第十六條  除法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定外，罰款處罰的金額按照以下標準確定：

（一）罰款為一定幅度的數(shù)額，并同時規(guī)定了最低罰款數(shù)額和最高罰款數(shù)額的，從輕處罰應(yīng)低于最高罰款數(shù)額與最低罰款數(shù)額的中間值，從重處罰應(yīng)高于中間值。

（二）罰款為一定金額的倍數(shù)，并同時規(guī)定了最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的，從輕處罰應(yīng)低于最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的中間倍數(shù)，從重處罰應(yīng)高于中間倍數(shù)。

第十七條  同時具有兩個以上從重情節(jié)、且不具有從輕或者減輕情節(jié)的，應(yīng)當在違法行為對應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最高檔次實施處罰。

同時具有兩個以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的，應(yīng)當在違法行為對應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低檔次實施處罰。

同時具有從重和從輕或減輕情節(jié)的，應(yīng)當根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)確定對應(yīng)的處罰幅度，綜合考慮后實施處罰。

第十八條  行政處罰案件調(diào)查終結(jié)后，需要對違法行為實施行政處罰的，案件承辦機構(gòu)應(yīng)當制作案件調(diào)查終結(jié)報告并擬定行政處罰決定書。擬定的行政處罰決定書中應(yīng)當載明擬作出的行政處罰種類和幅度，并說明行政處罰決定裁量的理由和依據(jù)。

第十九條  醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)時，應(yīng)當充分保障當事人的知情權(quán)、陳述權(quán)、申辯權(quán)，對當事人提出的事實、理由和證據(jù)，要進行復(fù)核；當事人提出的事實、理由或者證據(jù)成立的，應(yīng)當采納。不得因當事人的陳述申辯而加重處罰。

對不予處罰、減輕處罰或者重大違法行為行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門負責人集體討論決定。

第二十條  違法行為涉嫌犯罪的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當按照規(guī)定將案件移送司法機關(guān)，依法追究刑事責任，不得以行政處罰代替刑事處罰。違法行為構(gòu)成犯罪，醫(yī)療保障行政部門尚未給予當事人處罰的，不再給予處罰。

第四章  行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督

第二十一條  醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)，不得有下列情形：

（一）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)以及社會危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重的；

（二）在同一時期同類案件中，不同當事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大的；

（三）依法應(yīng)當不予行政處罰或者應(yīng)當從輕、減輕行政處罰的，給予行政處罰或未從輕、減輕行政處罰的；

（四）濫用行政處罰裁量權(quán)的其他情形。

第二十二條  各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立健全規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督制度，通過以下方式加強對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障行政部門行使裁量權(quán)情況的監(jiān)督：

（一）行政處罰集體討論；

（二）行政處罰決定法制審核；

（三）行政執(zhí)法評議考核；

（四）行政處罰案卷評查；

（五）辦理行政執(zhí)法投訴舉報；

（六）行政處罰結(jié)果公開；

（七）法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他方式。

 各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強對下級醫(yī)療保障行政部門行使行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督、指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)行政處罰裁量違法或者不當?shù)模瑧?yīng)當及時糾正。

第二十三條  醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法人員濫用行政處罰裁量權(quán)的，由其所在單位依法追究其行政責任。涉嫌違紀、犯罪的，移交紀檢監(jiān)察機關(guān)、司法機關(guān)依法依規(guī)處理。

第五章  附  則

第二十四條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法典型案例的收集、整理、研究和發(fā)布工作，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法案例庫，充分發(fā)揮典型案例在指導(dǎo)和規(guī)范行政處罰裁量權(quán)工作中的引導(dǎo)、規(guī)范功能。

第二十五條  河北省醫(yī)療保障局依據(jù)本辦法制定《河北省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準》，裁量基準對有關(guān)違法行為未作規(guī)定或者規(guī)定不明確的，應(yīng)當參照本辦法的相關(guān)要求，結(jié)合案例實際，綜合裁量后作出決定。

第二十六條  本辦法有效期為2年，自印發(fā)之日起施行，《河北省醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)適用辦法（試行）》（冀醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號）同時廢止。